सेवा में 
अपर सचिव 
क्षेत्रीय कार्यालय
माध्यमिक शिक्षा
परिषद
विषय : नाम/पिता का नाम/माता
का नाम संशोधन के विषय में
महोदय
     निवेदन है कि मैं वर्ष
.................................. की हाईस्कूल / इण्टरमीडिएट परीक्षा में
अनुक्रमांक ..........................................के अन्तर्गत संस्थागत / व्यक्तिगत
परीक्षार्थी के रुप में विद्यालय.....................................................
सम्मिलित हुआ / हुई हूँ ।
मेरे प्रमाण
पत्र / अंक पत्र / विषय में निम्न त्रुटी है (जिसमे त्रुटी हो) केवल उसी के नीचे
कालम में दर्शाया जाये।
                                   अशुध्द                                                                             शुध्द
1.       
प्रार्थी का नाम : ................................      
                            ..................................................
2.       
पिता का नाम : ................................  
                                 ..................................................
3.       
माता का नाम : ................................      
                            ..................................................
 में
वांक्षित प्रपत्र संलग्न कर रहा हुँ । कृपया उपरोक्त में संशोधन करने के आदेश देने
की कृपा करें । विषय संशोधन अपूर्ण होगा अत: उसे भी पूर्ण करने का आदेश
दिया जाये ।
संलग्न : हाईस्कूल
1.       
कक्षा 9 रजिस्ट्रेशन प्रमाण-पत्र की
छायाप्रति। 
2.       
मूल प्रमाण-पत्र व अंक-पत्र।
3.       
बेसिक शिक्षा अधिकारी/जिला विद्दालय निरीक्षक
द्वारा प्रति
हस्ताक्षरित छात्र पंजी व प्रवेश-पत्र।
संलग्न :
इण्टरमीडिएट यदि नाम यदि हो तो
1.       
हाईस्कूल अंक पत्र व प्रमाण पत्र की छायाप्रति
2.       
केन्द्र व्यवस्थापक/ प्रधानाचार्य की
व्याख्या।
    प्रधानाचार्य                                                                                                      प्रार्थिनी
/ प्रार्थी
                                                                              
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